例L4－L5滑脱的病人都是L5神经根受压而不是L4神经根；（3）滑脱度为2～13mm，平均4mm；（4）年龄、术前滑脱度。术后滑脱度和术后丢失度与疼痛的缓解无相关性；（5）脑脊液中蛋白含量增高者预后差；（6）在术后2年滑脱仍可进展；（7）76％的患者髂嵴连线低于 L4－5间盘水平。退行性滑脱一般很少＞I度，故多不需复位，手术的目的主要是缓解腰痛和解除神经压迫。Wiltse等认为在滑脱节段减压的范围不要过宽，有必要保留关节突，他主张所谓“中线减压”，即保留全部关节突。随访结果表明，中线减压后70％的病人结果优良，而完全减压者只有3O％优良。作者对38例伴有严重腰痛的退变性患者进行前路减压椎体融合术，随访22例患者，随访时间为6个月～8年，平均3年5个月。优13例，良6例，可2例，差1例，该例患者24岁，因退行性滑脱行L4－5椎体间融合，术后3个月下地活动，腰痛复发，经检查植骨断裂。二次手术在原位补充融合，术后卧床4个月，植骨融合，术后症状消失。本组无排尿及性功能障碍等并发症，一例X线平片显示融合间隙不等宽，融合侧（左侧涧隙略高，外观无明显侧弯畸形。前路手术通过摘除间盘及撑开椎间隙，可减轻椎管内的压力，特别适用于因椎间盘膨出导致的神经根受压。该手术不宜用于严重的椎管狭窄。前路手术的最大优点是植骨充分，融合率高。本组病例融合率达 91％，再次手术后可达1OO％。尽管前路手术有损伤较大、椎管内减压不彻底，可能影响植物神经功能等缺点，只要适应证选择得当，仍不失为一种可供选择的方法。为防止植物神经损伤，我们在术中到达椎体后首先在其侧方显露出交感神经干及其分支，避开交感神经干，用纱布球将植骨部位的交感神经分支推开，尽量保护其不受损伤，本组病例未出现性功能障碍的并发症。需要强调的是，一般认为植骨在三个月内可以愈合，本组随访显示，术后三个月正是植骨吸收、新骨尚未完全重建的时期，强度极低，如此期间在无保护的条件下过早活动，可能引起植骨断裂，因此，术后制动的时间应超过4个月。
5．3 成人椎弓峡部崩裂性脊柱滑脱的治疗
椎弓峡部崩裂性脊椎滑脱手术的主要目的是缓解疼痛和预防滑脱进展。要严格掌握手术适应证。对滑脱小于33％的患者处理原则如下。
5．3．1 无症状: 追踪观察，无需治疗。
5．3．2 腰痛伴轻、中度腿痛: 前路或后路融合。
5．3．3 严重腿痛: 可有两种选择，（1）原位融合，不行减压，术后病人必须卧床3～6周，如果腿痛解除，则可以带单腿支具背心或石膏背心下床行走；（2）后路椎板切除减压，健侧椎板及棘突间植骨融合术。作者治疗97例峡部崩裂患者，无滑脱者3例，I度滑脱54例，II度滑脱42例。主要症状为腰痛伴有一侧肢体放射痛或小腿外侧麻木、感觉减退、足背伸肌力减退，19例病人伴有间歇性跛行。采用局部麻醉，病人俯卧位，显露两侧椎板及棘突，包括患椎上下各一正常脊椎，对有症状侧行半椎板切除，松动的椎弓不要去除。切除棘间韧带，将棘突纵劈为左右两半，嵌入自体髂骨片，作棘突间植骨。正常侧椎板骨面凿成鱼鳞状，植人多量条状松质骨。术后卧床休息3—4个月，X线拍片显示植骨融合后开始下床活动。早期病例植骨取自髂前上嵴（术中需变换体位），近8年的病例采用髂后上嵴。植骨融合的范围要广泛，要包括椎板、关节突、横突和骶骨翼，植骨床要仔细地去皮质，植骨量要充分，以保证形成坚固的融合。如果植骨块过于薄弱或融合质量不良，以后在剪力下可能逐渐被拉长，使得滑脱继续发展，达不到预期的治疗目的，甚至形成假关节，使得腰痛较术前更加严重。97例后路手术患者中，59例获随访，随访时间6个月～21年，平均6年2个月。优45例，良9例，可5例。本组病人均获骨性融合，无神经损伤及感染等并发症。5例病人遗有术后取骨部位疼痛，经保守治疗后症状缓解。文献中有人报道采用椎弓峡部局限固定植骨的方法治疗峡部崩裂症，最早为Buck使用螺丝钉贯穿固定加局部植骨, Scott采用钢丝环绕横突的棘突固定，国内胥少汀等也报告局部植骨的方法。这些方法在椎弓根螺钉广泛应用后，已很少被使用。作者对无明显滑脱的腰痛患者采用椎弓根螺钉加钩板固定病变椎体的椎弓根和椎板，配合植骨，也取得了较好效果。
6 脊柱滑脱症的复位技术
对于严重脊柱滑脱症（滑脱＞50％），保守治疗多不能缓解顽固的腰痛、神经根性疼痛和畸形的进展，因此需要手术治疗，融合滑脱的节段，解除神经此新闻共有5页 1 2 3 4 5 |
