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脊柱滑脱症概述
加入时间:2004-6-28 15:53:31
    1853年,Killian将脊柱滑脱症定义为“一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”,在绝大多数病人滑脱发生在骶骨上,但也有少量滑脱发生在第五、第四,甚至更高的节段。 
1.   脊柱滑脱的病因及分类
    脊柱滑脱症的病因是多种多样的,按其发病原因和解剖学特征可分下列几型:
    (1)I型    先天性。为先天畸形所致,可分为三个亚型,Ia型,该型为关节突发育不良并呈水平排列,通常两侧平面不对称,还常常伴有宽脊柱裂,上述畸形使得腰骶部非常薄弱,不能支持体重,导致滑脱。该型的稚弓峡部和神经弓多完整,因此滑脱一般不致超过35%,但常对马尾形成很大的压力,腘绳肌可以高度紧张。Ib型,该型为关节突呈异常矢状排列,后方支持结构也同样有发育不良,一侧的关节突后端较前内旋,使其不稳,易于滑脱。由于该型病人的神经弓多完整,极少发生高度滑脱。Ic型,这一型为其它可以造成脊柱滑脱的先天性畸形,如椎体发育不全所致的先天脊柱后凸和骶骨的前或后成角畸形。
    (2)II型     椎弓峡部崩裂性。均为峡部的应力骨折所形成,可分为两个亚型,IIa型,峡部应力骨折而致峡部崩裂。IIb型,峡部应力骨折愈合,椎弓完整但拉长。
    (3)III型     退行性。脊柱和关节突的长期退行性不稳,病变水平的关节突发生再塑形。旋转应力首先造成损伤,继之前滑椎体的下关节突发生小压缩性骨折,随滑脱的发展,关节突逐渐改变为水平方向。退行性滑脱伴有旋转不稳,一侧的关节总是较另一侧移位大,而移位重侧为比例矢状排列的一侧。女性退行性滑脱发生率较男性高6倍,L5节段较其它节段高6~9倍。L5骶化的较未骶化的高4倍,另外髂嵴连线水平较低者发生率也较高。该型滑脱很少超过33%。
    (4)IV型     创伤性。椎弓的钩状部的急性骨折,也可有椎弓根骨折,但多无峡部骨折。创伤性滑脱总是发生于严重的创伤,并且是在创伤后逐渐发展加重的,时间可以是数周或更长,因此它不是急性骨折-脱位。
    (5)V型     病理性。全身或局部骨骼病变所造成,是一种少见的类型。分为两个亚型,Va型,全身性骨病,如:骨质疏松症(Alers-schoenberg’s disease)等。 Vb型,局部性骨病,如:骨感染、肿瘤和其它破坏性病变。
    (6)VI型     手术后滑脱,发生于手术减压切除过多的后方支持结构之后。
2    各种脊椎滑脱的临床特点和诊断
2.1        先天性
2.1.1.     Ia型(1)较其它类型滑脱发生的更早;(2)滑脱严重;(3)病人多有严重的腘绳肌痉挛,但若伴有脊柱裂,神经情况多较好;(4)较其它类型更需融合。
2.1.2    Ib型(1)高度滑脱少见;(2)病人多因腿痛、背肌和腘绳肌痉挛和步态改变而求医;(3)L5水平以下的马尾常受压;(4)单纯融合,未同时减压,病人的神经症状恢复很慢,但可最终恢复。可在融合坚固后再行减压。
2.2    退行性
(1)少见于 40岁以下;但发生率随年龄增长,在高龄者非常常见;(2)女性较男性常见;(3)可发生两型疼痛,间歇性跛行和坐骨神经痛;(4)滑脱多不大于33%;( 5)严重的神经损害罕见,但可见垂足;(6)即使有坐骨神经痛,也无坐骨神经牵拉征;(7)多数病人勿需手术治疗。
2.3    峡部崩裂性
(1)罕见于5岁以前;(2)多在小学一年级时开始发病;(3)4%在7岁发生;(4)多见于11—15岁和少年运动员;(5)从事剧烈和强对抗性运动者可在青年期发生;(6)女性的高度滑脱发生率是男性的4倍; (7)多因腰腿痛而求医;(8)滑脱可在成年期明显加重,但极罕见;(9)> 10%的滑脱即使从事重体力工作也多不出现症状, 10%~ 25%的滑脱可引起某些症状,而> 25%多造成背痛;(10)L5椎体的楔变可增加出现症状的可能性;(11)矢状面旋转的增加较滑脱本身更容易引起身体姿态的改变;(12)即使高度滑脱也不致引起分娩问题。
3    滑脱进展的危险因素
(1)年龄:越年轻就越容易进展。
(2)性别:女性的严重滑脱发生率较男性高4倍。
(3)存在脊柱裂:发生率略高。
(4)L5椎体楔变:L5的严重楔变是一个不良的预后指征。
(5)S1前缘圆滑:S1前缘变圆也是一个不良的预后指征,变圆的范围越向后,预后就越差。
(6)S1椎体前后径减少:几乎所有的严重滑脱病人的S1椎体前后径均减少。
4    脊柱滑脱的有关测量方法
(1)椎体滑脱率             
(2)滑脱角                 
(3)L5椎体楔变率              
(4)骶骨倾斜角            
(5)腰椎前凸角            
(6)矢状面旋转角             
(7)骶骨上缘变曲率          
(8)骶骨水平角             
5    脊柱滑脱症的治疗
5.1    儿童I、II型滑脱的治疗
5.1.1     手术指征     儿童脊柱滑脱症的脊柱融合指征如下:(1)症状严重并影响日常生活超过8个月;(2)腘绳肌严重痉挛;(3)滑脱进展;(4)对于非常年幼的儿童(7岁以下)的I度以上滑脱,尽管症状不重,但滑脱发展。
5.1.2     手术方法的选择    对于I或II型的滑脱,不论滑脱的类型、程度、是否有坐骨神经痛和神经损伤或腘绳肌痉挛,应予原位融合,不必减压。如果神经痛严重,可卧床3~6周,使疼痛缓解。对于少数马尾严重嵌压的病例,也应先行广泛融合,再行减压,因为先减压会使融合极为困难,难获牢固融合,除非同时或二期行前路椎间融合。融合病人必须用石膏背心固定,否则滑脱就可能进展。
5.2    退行性脊柱滑脱症
现在,因退行性滑脱而求医较因其它类型更为常见,一般多可通过保守治疗解决其症状。但对于腰痛严重并持续不能缓解和并发马尾综合症及神经根压迫征者,手术是有益的。Renolds等对退行性滑脱的临床调查结果显示: (1)腿痛中70%为坐骨神经痛,30%是间歇性跛行;(2)41%椎管造影异常,每一例L4-L5滑脱的病人都是L5神经根受压而不是L4神经根;(3)滑脱度为2~13mm,平均4mm;(4)年龄、术前滑脱度。术后滑脱度和术后丢失度与疼痛的缓解无相关性;(5)脑脊液中蛋白含量增高者预后差;(6)在术后2年滑脱仍可进展;(7)76%的患者髂嵴连线低于 L4-5间盘水平。退行性滑脱一般很少>I度,故多不需复位,手术的目的主要是缓解腰痛和解除神经压迫。Wiltse等认为在滑脱节段减压的范围不要过宽,有必要保留关节突,他主张所谓“中线减压”,即保留全部关节突。随访结果表明,中线减压后70%的病人结果优良,而完全减压者只有3O%优良。作者对38例伴有严重腰痛的退变性患者进行前路减压椎体融合术,随访22例患者,随访时间为6个月~8年,平均3年5个月。优13例,良6例,可2例,差1例,该例患者24岁,因退行性滑脱行L4-5椎体间融合,术后3个月下地活动,腰痛复发,经检查植骨断裂。二次手术在原位补充融合,术后卧床4个月,植骨融合,术后症状消失。本组无排尿及性功能障碍等并发症,一例X线平片显示融合间隙不等宽,融合侧(左侧涧隙略高,外观无明显侧弯畸形。前路手术通过摘除间盘及撑开椎间隙,可减轻椎管内的压力,特别适用于因椎间盘膨出导致的神经根受压。该手术不宜用于严重的椎管狭窄。前路手术的最大优点是植骨充分,融合率高。本组病例融合率达 91%,再次手术后可达1OO%。尽管前路手术有损伤较大、椎管内减压不彻底,可能影响植物神经功能等缺点,只要适应证选择得当,仍不失为一种可供选择的方法。为防止植物神经损伤,我们在术中到达椎体后首先在其侧方显露出交感神经干及其分支,避开交感神经干,用纱布球将植骨部位的交感神经分支推开,尽量保护其不受损伤,本组病例未出现性功能障碍的并发症。需要强调的是,一般认为植骨在三个月内可以愈合,本组随访显示,术后三个月正是植骨吸收、新骨尚未完全重建的时期,强度极低,如此期间在无保护的条件下过早活动,可能引起植骨断裂,因此,术后制动的时间应超过4个月。
5.3    成人椎弓峡部崩裂性脊柱滑脱的治疗
椎弓峡部崩裂性脊椎滑脱手术的主要目的是缓解疼痛和预防滑脱进展。要严格掌握手术适应证。对滑脱小于33%的患者处理原则如下。
5.3.1    无症状: 追踪观察,无需治疗。
5.3.2    腰痛伴轻、中度腿痛: 前路或后路融合。
5.3.3    严重腿痛: 可有两种选择,(1)原位融合,不行减压,术后病人必须卧床3~6周,如果腿痛解除,则可以带单腿支具背心或石膏背心下床行走;(2)后路椎板切除减压,健侧椎板及棘突间植骨融合术。作者治疗97例峡部崩裂患者,无滑脱者3例,I度滑脱54例,II度滑脱42例。主要症状为腰痛伴有一侧肢体放射痛或小腿外侧麻木、感觉减退、足背伸肌力减退,19例病人伴有间歇性跛行。采用局部麻醉,病人俯卧位,显露两侧椎板及棘突,包括患椎上下各一正常脊椎,对有症状侧行半椎板切除,松动的椎弓不要去除。切除棘间韧带,将棘突纵劈为左右两半,嵌入自体髂骨片,作棘突间植骨。正常侧椎板骨面凿成鱼鳞状,植人多量条状松质骨。术后卧床休息3—4个月,X线拍片显示植骨融合后开始下床活动。早期病例植骨取自髂前上嵴(术中需变换体位),近8年的病例采用髂后上嵴。植骨融合的范围要广泛,要包括椎板、关节突、横突和骶骨翼,植骨床要仔细地去皮质,植骨量要充分,以保证形成坚固的融合。如果植骨块过于薄弱或融合质量不良,以后在剪力下可能逐渐被拉长,使得滑脱继续发展,达不到预期的治疗目的,甚至形成假关节,使得腰痛较术前更加严重。97例后路手术患者中,59例获随访,随访时间6个月~21年,平均6年2个月。优45例,良9例,可5例。本组病人均获骨性融合,无神经损伤及感染等并发症。5例病人遗有术后取骨部位疼痛,经保守治疗后症状缓解。文献中有人报道采用椎弓峡部局限固定植骨的方法治疗峡部崩裂症,最早为Buck使用螺丝钉贯穿固定加局部植骨, Scott采用钢丝环绕横突的棘突固定,国内胥少汀等也报告局部植骨的方法。这些方法在椎弓根螺钉广泛应用后,已很少被使用。作者对无明显滑脱的腰痛患者采用椎弓根螺钉加钩板固定病变椎体的椎弓根和椎板,配合植骨,也取得了较好效果。
6    脊柱滑脱症的复位技术
对于严重脊柱滑脱症(滑脱>50%),保守治疗多不能缓解顽固的腰痛、神经根性疼痛和畸形的进展,因此需要手术治疗,融合滑脱的节段,解除神经压迫,最后是复位。由于腰骶部解剖学和生物力学的特点,脊柱滑脱症的复位十分困难,尽管Scherb早在1921年,Jenkins在1936年就尝试进行滑脱的复位,但结果均不尽人意。直到近年来,随着新型脊柱复位器械的出现,滑脱的满意复位才成为可能。复位有下列目的:(1)恢复腰椎的正常生物力学功能,增加融合的成功率。原位融合假关节发生率高,这是由于腰骶畸形存在,融合骨块处在张力带上,故不易愈合,即使愈合后因经常被拉长,使滑脱进展。畸形矫正后,植骨块处在压力下和内固定的稳定状态,可获得坚固的融合。(2)解除神经压迫。复位本身可以解除马尾和神经根的牵拉和嵌压,必要时可同时行减压术。(3)矫正腰骶后凸畸形的同时,可以改善胸椎前凸和腰椎过度前凸,解除疲劳和平背性疼痛,(4)恢复正常的矢状面曲线,使病人可以充分直立,改善外观。
6.1    Risser石膏复位
Scahlietti提出,脊柱滑脱实际上就是腰骶部的后凸,因此在腰骶联合部施加伸展力可以达到复位的效果,然后用石膏维持固定。实践证明,牵引石膏的方法对后凸的矫正是有效的,但对椎体移位影响不大。Wiltse发现,对于骨尚未发育成熟的高度滑脱伴腰骶后凸的患儿,应用Risser牵引石膏合并后外侧融合具有下列优点:(1)在病人意识清醒下矫正腰骶后凸,可监视神经功能;(2)腰骶后凸的矫正使得植骨块处在压力下;(3)可使骶椎前部皮质所承受的压力后移,如果患儿骨质尚未发育成熟,就有骶骨前部再塑形的可能,骶骨前部的平台样结构可形成。
石膏复位的技术要点如下:(1)患者置于RISSER牵引床上,通过头和骨盆带牵引施加拉力。(2)过伸关节使骨盆旋转,腰骶角恢复正常。(3)对骶骨近端直接加压,使得伸展力通过腰骶关节。(4)Risser腋下石膏背心固定3~4周。(5)如果滑脱严重,可在融合并再用过伸石膏固定2周。
6.2    手术复位
自1969年Harrington等首先报告应用哈氏撑开复位脊柱滑脱后,各种复位器械相继问世,如Knodt器械、Steffee、Roll-Calmille器械、CD椎弓螺钉器械和Dick器械等都用于脊柱滑脱症。长期临床应用的结果表明,对于脊柱滑脱椎弓螺钉系统的复位效果明显优于撑开器械,美国霍普金斯大学的科学家对哈乐撑开棍、CD椎弓螺钉系统、Steffee器械和单纯椎间植骨和后路植骨的力学强度进行比较,证明椎弓螺钉系统的强度最好。他们还对椎弓螺钉器械固定的10年长期随访结果进行了生存率分析, 10年后器械失败率为 4%左右,无并发症率达80%,其结果与一些成熟的固定器械(人工关节)的生存分析结果相仿。他们的研究说明,椎弓螺钉系统是坚强可靠的复位固定器械。复位手术的指征如下:(1)滑脱> 5O%,腰骶关节后突>45度;(2)有减压的指征;(3)骨质坚固;(4)外观不可接受;(5)病人生理发育成熟。高度滑脱(III度、IV度)多超过70%,这种病人的骶骨倾斜角大、L5骶骨前半曲度大、L5间盘增厚和纤维化、L5椎体后下缘骨赘形成,使得复位极为困难, L5椎体在骶骨上非常不稳定。因此,在手术复位时一定要注意下列几点:(1)必须要行椎间植骨或再次加强融合,长期随访材料表明,若不采取上述措施,常复位丢失严重。(2)L4椎体后方的大骨赘和坚厚的间盘必须切除,否则会影响复位,而且会在复位时出现“皱褶”而压迫神经。(3)并不是每个高度滑脱都可100%的复位的,在有些病例,完全复位可使神经根和腰骶丛过度紧张。所以术中体感诱发电位监测是很有必要的。(4)必须采取积极措施防止术中失血。
6.3    改良DICk器械的设计原理及其在治疗脊柱滑脱中的应用
      对严重脊柱滑脱的病人,最理想的治疗结果是神经压迫的解除,脱位椎体的复位和滑脱段脊柱的融合。这三者中复位是较困难的。目前常用的Steffee器械虽有其优点,但复位效果仍不理想。
     其主要不足是:(1)缺乏对椎体的轴向撑开力;(2)插人脱位椎体的螺钉悬吊力不足,其悬吊距离也不够。为此我们设计了一种器械,其特点是:(1)保留DICk器械的纵向撑开功能,这样可使脱位的椎体和临近椎体间隙增大,解除相嵌(inlay);(2)在螺纹辊上嵌挂一个悬吊钩,用于安置悬吊螺丝并作悬吊时支点;(3)设计专用复位螺钉,其进入椎体部分为长度40mm,直径8mm的粗纹松质骨螺旋,椎体外部分为长度4mm、直径4mm的密纹牵引螺旋。该设计基础来自我们对国人40具尸体骨的测量结果。其结果表明,L5椎弓高为20.5士3.6mm(男)和18.7土 3.9mm(女),宽为 12.8士 2.7mm(男)和 13.0士 2.7mm(女)。本设计采用8mm直径特粗螺钉即使对椎弓最窄的女性也是适用的,而此直径的粗纹钉拧入椎体后能耐受极大的拉力,完全可以满足椎体复位的要求。椎体测量还表明,自后关节突表面到椎体前缘的垂直长度自 L1~L3为递增而后递减,L5最短,男女分别为43.9士4.1mm和43.1土4.9mm。悬吊钉的粗纹部分可完全拧人椎体,而余下的40mm细纹部分可提供充足的悬吊距离。 
    手术在局麻或硬膜外麻醉下进行,神经减压后在脱位椎体及其上下相邻椎体的椎弓根各拧入一根螺钉,其中滑脱椎体上为悬吊螺钉,按Dick方法将两根螺纹棒与相邻上下椎体的螺钉连接固定,再将已与悬吊螺钉连接并用螺母固定的悬吊钩嵌挂在螺棍上。复位时,首先利用螺纹棍的纵向力撑开椎间隙,当确定前滑的椎体已不影响复位时,再逐渐拧紧悬吊螺母,提升螺钉使椎体后移,直至复位。然后确实拧紧各个螺母,在利用器械维持复位的基础上行横突间植骨融合。 
    临床上普遍用Meyerding椎体滑脱率分类法。我们在应用中发现,对II度滑脱病人采用统一的治疗原则有一定困难。对II度滑脱我们原则上采用原位融合的方法,这对滑脱率为3O%的患者是很恰当的,但对滑脱率为48%的患者原位融合很难成功,对这些患者采取复位后融合可大大提高融合率。我们认为,超过33%的II度滑脱的治疗方法可与III、IV度滑脱采用同一原则。 
    对滑脱椎体复位术的指征,各国作者有不同的看法,由于病人情况、设备条件及技术力量的差异,很难制定统一的标准。对大于33%的滑脱应尽量争取复位。滑脱椎体与相邻椎体的融合是脊柱滑脱手术的最基本目的,但有些医生往往忽略了这一点,他们多注意减压和复位,在作融合操作时,植骨床常常准备不好或植骨量不足,最终导致了手术的失败。 
    目前仍有采用单纯椎板减压术治疗脊柱滑脱的病例,手术的结果不但未能稳定脊柱,由于破坏了后方软组织的结构,反而使椎体滑脱更加恶化,这种做法是不应该再出现的。