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帕金森病术前术后的调整
加入时间:2004-9-27 13:28:19

   
    目前,许多神经科医生和帕金森病患者及其家属对帕金森病的治疗现状并不十分了解,因而怀有许多疑虑,如“手术能否完全治愈?”“为什么术后还需服药?”等等。 
    长期以来左旋多巴制剂和可调节多巴胺神经元受体兴奋性的多巴胺受体激动剂以及抗胆碱能药物一直是治疗帕金森病的主要药物。但是,这些药物对黑质纹状体的多巴胺能神经元不仅无保护作用,对该区域的多巴胺能神经元的进行性变性坏死无阻止作用,可能还具有神经毒性作用,加速神经元的坏死。长期大量使用左旋多巴类制剂后患者可出现药效减退以及“开”、“关”现象,异动症,剂末恶化,晨僵等诸多副作用。在原有疾病的基础上,加之药物副作用,增加了病人的痛苦,也影响了治疗效果,尤其是中晚期病人的治疗更为困难和棘手。外科手术(毁损术及脑深部电刺激术)对帕金森病的主要症状有明显的改善作用,对药物引起的症状波动和异动症也有很好的效果。 
    当然,需要明确指出的是,无论哪种手术都是一种对症治疗,而非根治疾病。手术治疗是一种非多巴胺能的代偿机制,因此,苍白球毁损术和/或丘脑毁损术并不能完全取代帕金森病的药物疗法,二者能发挥治疗帕金森病的协同作用,否定药物疗法的必要性显然是错误的。 
    由于手术方法的不断完善和其对中晚期病人尤其是对药物治疗后出现药效逐渐减退和药物副作用的病人疗效好,使临床医生在治疗病人时,通过药物和手术的协同作用,达到延长药物的有效期,减少或消除药物的副作用,从而延长病人能保持较好的生活质量的时间,达到最佳的治疗效果。 
    一、 手术前的药物调整 
    术前合理调整病人的服药量较为重要,特别是对那些高龄、病程较长、病情较重、服用左旋多巴类制剂的量又较大的病人更应注意术前药物的调整。 
    (一)左旋多巴类制剂的调整 逐渐减量或停用:
    术前减药或停药不仅有益于暴露出病人的真实症状和病情的严重程度,更有利于术中正确判断病人的肢体运动功能改善程度及手术疗效。如何减药,减多少尚值得探讨。凡服用左旋多巴类制剂多于或等于1年,服药量大于或等于750mg/d时,应于3~5天时间内减至125mg/d或停服。
    服用左旋多巴类制剂多于半年者,约1/3的患者合并体位性低血压,1/3的患者合并低血压,1/3正常或偏高。当突然停药时,部分病例除血压表现出忽高忽低不稳定外,还可出现戒断样反应,如焦虑、烦躁不安、抑郁、失眠、多梦等高级神经功能紊乱的症状,个别病例可出现心律失常。对停药后确实无法忍受者,可减至最小剂量,或适量服用镇静剂,或临时加服美多巴快片,此药剂型为水溶弥散剂,起效快,服药15min即可显效,药效消失也快,药效维持1h左右,一般不影响手术中判断效果。 
    (二)非左旋多巴类制剂的调整 
    非左旋多巴类制剂一般包括抗胆碱药和多巴胺受体激动剂及增强剂,这类药物均可在术前3~5天内减至最小剂量或停用。个别病例可因停药而出现症状加重或全身不适,对这类反应一般不需特殊处理,较严重者可临时服用氯硝安定或硝基安定,每晚一次。 
    (三)其它药物的调整 
    对长期服用抗血小板凝集(阿司匹林)或类肝素药物者,即使术前检查出凝血时间正常,也要暂时停药,以避免术中、术后颅内出血; 对平时合并有心脑血管病或有潜在性心脑血管功能不全的患者,或一直服用治疗该类疾病的药物者可继续服用。对服用抗抑郁药或安定镇静药可继续服用,服用降糖药可继续服用。术前因停药症状加重或伴有失眠、焦虑及幻觉者,可服用氯氮平,每日25~50mg。 
    二、手术后的药物调整  
    通常大多数病人及其家属均期盼术后不服药或很少服药,一些临床医师也有这种想法。然而,事实上,术后立即停药或大幅度减药非但对病人没有益处,反而可使病情加重,发生反跳。因此,术后左旋多巴类制剂仍需服用,特别是术前对左旋多巴类制剂反应良好者,更应继续服用。以维持较好的生活质量,只是在剂量上应作调整。 
    一般来说,左旋多巴类制剂每日用量应为术前的1/2~1/3,直至术后2~3个月后。如果此时病情仍然比较稳定,还可逐渐减少左旋多巴制剂的用量或视病情而停药。如术前对左旋多巴类制剂反应不好或副反应严重者,此时应以多巴胺受体激动剂或增强剂为主,常用的是麦角类合成的多巴胺受体激动剂协良行、培高利特等,非麦角类合成的多巴胺受体激动剂泰舒达,特别是泰舒达,术后病人服用有明显疗效,即使术前服用无效的病人,术后再次服用也会出现效果,甚至部分病人出现显著效果,可能与手术对内侧苍白球腹后部的破坏主要影响的是D1受体通路,而泰舒达等主要作用于D2受体有关。但泰舒达的副作用也很大。 
    对左旋多巴类制剂或多巴胺受体激动剂均无效者可使用多巴胺增强剂,如服用中等剂量金刚烷胺200~300mg,每日晨一次,给予冲击用药。也可选用阻止多巴胺降解的药物,如单胺氧化酶抑制剂(MAIO)丙炔苯丙胺和儿茶酚胺-氧位甲基转移酶(COMT)如托卡朋(答是美)。
    对术后震颤、僵直改善明显,但主观感觉症状较多或意向性、姿势性震颤明显者,特别是还伴有情绪不稳定如焦虑、抑郁、幻觉、睡眠障碍等,可服用抗抑郁药,以盐酸氟西汀类(百忧解、忧克)和氯氮平为首选。